ࡱ> ^`] ebjbj 8Sp, 99y y y  8 $ (!!4!!!$$$((((((($*,5(y $M$@$$$5(99!!tJ('''$9H!) 8!('$(''a '!P! %%*''`(0('J-O&J-'J-y '($$'$$$$$5(5('$$$($$$$J-$$$$$$$$$ : INFORME SOCIAL Fecha:...........................a.........de..........................................de ....................... Nombre y apellidos del T.S.:.............................................................................. Organismo :..................................................................................................... INTERESADO: Nombre:.................................................. Apellidos: ....................................................................... Sexo: ......... Estado civil:............................ D.N.I. N:.................................................................... N de la Seguridad Social:.............................................. Telfono:............................................... Fecha de nacimiento: ......./......./........ Lugar de nacimiento:......................................................... Domicilio: ........................................................................................................................................ COMPOSICION FAMILIAR: (Relacin de familiares ms directos del solicitante) PRIVATE NombreParentescoDomicilioTelfono A.-SITUACION PERSONAL 1.- No tiene capacidad para realizar por s solo las Actividades de la Vida Diaria....................................................................................... SI NO 2.- Realiza las A.V.D. solo o con ayuda pero necesita una atencin ms continuada............................................................................... SI NO 3.- Realiza la A.V.D. solo, pero necesita atencin o supervisin ......................................................................................................... SI NO 4.- Realiza las A.V.D. sin dificultad...................................................... SI NO OBSERVACIONES: .................................................................................................................................... B.-SITUACION FAMILIAR Y DE CONVIVENCIA 1.- Tiene familiares directos................................................................. NO Padres ............ SI Hijos ............ SI Hermanos ............ SI 2.- Tiene otros familiares .......................... . SI NO Especificar 3.- La persona recibe atencin NO Por familiares SI Por allegados SI 4.- Nivel de atencin que recibe: Suficiente SI Insuficiente SI 5.- Con quien convive: Vive solo y no tiene independencia para A.V.D............................ SI Vive solo y tiene independencia para A.V.D. ............................... SI Vive con personas allegadas o familiares SI (especificar parentesco): a/ Permanentemente en la misma localidad: .......................... SI b/ Rotando en diferentes localidades SI Vive en institucin o similar (especificar): C.-SITUACION DE LA VIVIENDA 1.- Rgimen de tenencia: Cedida .............................................................................................. SI Alquilada ........................................................................................... SI Propia ............................................................................................... SI Otras formas .................................................................................... SI (especificar): PRIVATE CONCEPTOSBuenoAceptableDeficienteMuy deficienteEstado de conservacin de la viviendaEstado del mobiliario y del equipamientoEstado de limpieza y cuidado del hogarEspacio por persona en vivienda OBSERVACIONES: D.- SITUACION ECONOMICA 1.-Cuanta de los ingresos mensuales 2.-Concepto/s: 3.-Organismo/s: 4.-Otros bienes y/o ingresos: 5.-Gastos especiales a destacar: OBSERVACIONES: E.- SITUACION SOCIAL 1.- Ha estado ingresado en otros Centros SI NO (especificar cuales): 2.- Existen otros familiares en este Centro SI NO 3.- Recibe Ayuda a Domicilio a travs de alguna Institucin SI NO (especificar): 4.-Existen otros recursos idneos en la zona SI NO (especificar): 5.-Plantea conflictos sociales en la comunidad en donde vive o en el medio familiar. SI NO Cuales: 6.-Rechaza su ingreso en un Centro SI NO 7.-Valoracin de la adaptacin: 8.-Trabajo/s que ha realizado: 9.-Otras actividades ocupacionales y/o de ocio: OBSERVACIONES: ........................ ..................................................................................................................................... OBSERVACIONES GENERALES: Fdo:      INCLUDEPICTURE "http://www.diputoledo.es/simbologia/logodipu1.gif" \* MERGEFORMATINET  DIPUTACIN PROVINCIAL DE TOLEDO PAGE  PAGE 3 NOTA: tchese lo que proceda a l  * + ` a b j k l ͻ|iP|>*&hq@CJOJQJ^JaJmH sH "hqCJOJQJ^JaJmH sH 1jhqCJOJQJU^JaJmH sH %hqCJOJQJ^JaJmH sH .jhqCJOJQJU^JaJmH sH &hq@CJOJQJ^JaJmH sH %hq>*@CJOJQJ^JmH sH "hq@CJOJQJ^JmH sH hqCJOJQJ^JmH sH $hq5CJOJQJ\^JmH sH hq@OJQJ^JmH sH ` a m   + a s ~  0dZ6$*$If$ 0dZ6$*$Ifa$ $d*$a$ $d*$a$  0dZ6$*$IfkkdU$$Ifx\d $h$4 xax  0dZ6$*$IfkkdB$$Ifx\d $h$4 xax  0dZ6$*$Ifkkd/$$Ifx\d $h$4 xax  0dZ6$*$Ifkkd$$Ifx\d $h$4 xax  0dZ6$*$Ifkkd $$Ifx\d $h$4 xax 3|||||ZO ! x89!"$ `89!/:d*$]^`:a$ 0d*$ $ 0d*$a$kkd$$Ifx\d $h$4 xax 3b}XYabcmBXoٻm[K8K$hq5CJOJQJ\^JmH sH hqCJOJQJ^JmH sH "hqCJOJQJ^JaJmH sH "hqCJOJQJ^JaJmH sH hqCJOJQJ^JmH sH 1jhq@CJOJQJU^JmH sH %hq@CJOJQJ^JmH sH .jhq@CJOJQJU^JmH sH  hqCJ"hq@CJOJQJ^JmH sH (hq5@CJOJQJ\^JmH sH 3HX\`r$ ^L"./ d*$a$"$ ^89!./:d*$]^`:a$$ `"./ d*$a$#$ `89!./:d*$]^`:a$ 7L`{``$ `^ "./ d*$a$$  `^8 "./ d*$a$$ `^ "./ d*$a$$ `^8 9!"./ d*$a$$  `^"./ d*$a$$ # ^8L 9!"./ d*$a$ fyT%$  ^S"./ nSd*$]n^S`a$$ `^ "./ d*$a$$  `^ "./ d*$a$%$  `^ "./ :d*$]^`:a$$ `^8"./ d*$a$$ `^"./ d*$a$*K]b~pEWX{{$ ^S./ d*$a$$  ^S"./ d*$a$$ ^S"./ d*$a$$ ^S"./ d*$a$%$  ^S"./ SSd*$]S^S`a$ Xms}@kd8$$IfUr#"x:4 Uax$ ^S"./ d6$*$Ifa$ $ ^S"./ dZ6$*$Ifa$Gkd1$$IfUr#"x:4 Uax ^S"./ dZ6$*$If ^S"./ Z6$*$IfaG ^S"./ Z6$*$Ifkd0$$IfUr#"x:4 Uax ^S"./ dZ6$*$If=>aG ^S"./ Z6$*$Ifkd/ $$IfUr#"x:4 Uax ^S"./ dZ6$*$If>?@AB>kd. $$IfUr#"x:4 Uax ^S"./ dZ6$*$If# ^S"./ dZ6$*$1$7$8$H$IfBTXp4d$ ^"./ d*$a$$ ^SX "./ *$a$$ ^SX "./ d*$a$$ ^S"./ d*$a$$ ^"./ d*$a$ 31opqstvwyz|}~ ûÞyh^X^X^X^ hq0J jhq0J U h6h?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWWXYZ[\]^_`abcde B#6....()()))()()00P. A!"#$% 8$DpUDphoenixx$$Ifx!vh5555h#v#v#v#vh:V x$5555h/ /  /  / / / 44 xax$$Ifx!vh5555h#v#v#v#vh:V x$5555h/ /  / / / / 44 xax$$Ifx!vh5555h#v#v#v#vh:V x$5555h/ /  / / / / 44 xax$$Ifx!vh5555h#v#v#v#vh:V x$5555h/ /  / / / / 44 xax$$Ifx!vh5555h#v#v#v#vh:V x$5555h/ /  / / / / 44 xax$$Ifx!vh5555h#v#v#v#vh:V x$5555h/ / / / /  / 44 xaxUDphoenixx$$Ifx!vh5x55:55#vx#v#v:#v:V U5x55:5/ /  /  / / / 44 Uax$$Ifx!vh5x55:55#vx#v#v:#v:V U,5x55:5/ /  / / / / 44 Uax$$Ifx!vh5x55:55#vx#v#v:#v:V U,5x55:5/ /  / / / / 44 Uax$$Ifx!vh5x55:55#vx#v#v:#v:V U,5x55:5/ /  / / / / 44 Uax$$Ifx!vh5x55:55#vx#v#v:#v:V U,5x55:5/ / / / /  / 44 Uax Dd6  S Ahlogodipu1Logotipo de Diputacin en dos colores: verde y grisb ̋@f^! q n ̋@f^!PNG  IHDR}ywcn0PLTED舌nrwvx|fkp:attRNS#]bKGD cmPPJCmp0712Om IDATh_H>/Fi( Ň>nkmZrЦ*%v}K6k^PbPC)%EツHHę }gf1f⟎.3|;7rtGY fL3c*T$o"]MK5c"=5H_LwJ5>4~;`"]=l"}dgS3x8skV~5.q5VHg=W:] K զlh/wp6 O zv}W%!vVg9ûf\DsK]\m< Ѝ1*#sፏ*lv݌~;RU:uWHiNwKUWtBN~;jNޱi8'rH)( ZUw5A5HL);_,PotYw 6"f1t_Cg!wLe0Z=mi` l*d1&I#ѨDk-ӡHsl1^M JVasCa\*q`[vj#kqIE ta͵V':\4:Uˣ)û:vcmiDl6#H;;#zW#f|E:-ЃEw8ݖIU~ч,rtE˾Z[a1WaLZFm٠?wfwÄ4llإ8mPD5y?.:FņKϖppthaz6Ec3JDW62YnAG*ܖj\" ^݆F.VF@@KRnƀs՗}2|D/ 3mC_l[t.Ol4.9kB_ߌ>_wUƎT'B)]Z'QuJ-o/Vgt4n,RQh,})IC\~C /;Mi<ա6kUY6Οjvf]wØ=,$'5й4/%DbyD]'Gpӻ `ACrxOQ/mON?=4(_{:|"]H=q2}"ɠJ+jb_NNpI W"=?>ܶt~Z KZ:!7*a,1xds -1݂TH .)kr cqX~16RcyY;{e[#&y_?Jsɇ?xK;Q_.gPYFog^я)]zd8Lաd~iu@4?҂"8a֬xV 2(U"T:vlQYї2e}GoGJƍYMQ$ËI*eePJq=RyR~"StTr܄IXۦju[@w•a1N f5< !W@1%әӓ=)Jo._  IPVX FXxyI@yU;2G] @!"rp t_d)=ZE9IatR,j2oKR +ztz\r u6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmH nH sH tH @`@ NormalCJ_HaJmH sH tH NA`N Fuente de prrafo predeter.Vi@V 0 Tabla normal :V 44 la ,k , 0 Sin lista `O` Texto de nota al final1$7$8$H$ CJOJQJ\\ Texto de nota al pie1$7$8$H$ CJOJQJpp Tdc 1; $ 0d*$1$7$8$H$]^`0OJQJmH sH l"l Tdc 27 $ 0d*$1$7$8$H$]^`0OJQJmH sH l2l Tdc 37 $ p0d*$1$7$8$H$]^p`0OJQJmH sH lBl Tdc 47 $ @ 0d*$1$7$8$H$]^@ `0OJQJmH sH lRl Tdc 57 $ 0d*$1$7$8$H$]^`0OJQJmH sH dbd Tdc 6/ $0d*$1$7$8$H$^`0OJQJmH sH \r\ Tdc 7'0d*$1$7$8$H$^`0OJQJmH sH dd Tdc 8/ $0d*$1$7$8$H$^`0OJQJmH sH dd Tdc 9/ $ 0d*$1$7$8$H$^`0OJQJmH sH r r ndice 17 $ `d*$1$7$8$H$]^``OJQJmH sH r r ndice 27 $ 0d*$1$7$8$H$]^`0OJQJmH sH ll Encabezado de tda $d*$1$7$8$H$OJQJmH sH @>@ Ttulo1$7$8$H$ CJOJQJ<@<  Encabezado  8!B @B  Pie de pgina  8!8)@8 Nmero de pginaT@ Texto de bloqueC!$ `x%/ :d*$]^`:a$@OJQJ^JmH sH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!&lTRtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[xw;jf7q7J\ʯ AxgfwIFPA}H1^3tH6r=2%@3'M 5BNe tYI?C K/^|Kx=#bjmo>]F,"BFVzn^3`ե̳_wr%:ϻ[k.eNVi2],S_sjcs7f W+Ն7`g ȘJj|l(KD-ʵ dXiJ؇kZov[fDNc@M!͐,a'4Y_wp >*D8i&X\,Wxҕ=6.^ۄ Z *lJ~auԙՍj9 !bM@-U8kp0vbp!971 bn w*byx$پ,@\7R(=Q,)'KQk5qpq Qz,!_ Y4[an}`B-,#U,ђMpE`35XYd״?%1U9إ;R>QD DcNU'&LGpm^9+ugVh^n<*u7ƝSdJ9gn V.rF^*Ѕ҈}-p !:P5gyڧ!# B-;Y=ۻ,K12URWV9$l{=An;sVAP9zszH'[`ۇ@PbW<{ˆ1W+m_SsncY̕([ @}`g >V?4hf6՗t#M&ʺ6'B gks:\qN-^3;k ] =Y42&0GN|tI&MI`=DCPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!&lTRtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  !"#$%&'()*+e( !&%      "$#  ! 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